epidemiologie en volksgezondheid

Tijdens zijn studie wist Paul Uitewaal al snel dat hij als arts midden in de samenleving wilde staan. En dat je, als je mensen gezonder wilt maken, verder moet kijken dan puur het medische aspect. Daarom koos hij voor een baan als huisarts in Rotterdam-Zuid en later in de Haagse Schilderswijk. Daarnaast werkt hij sinds 2005 als epidemiologisch onderzoeker bij GGD Haaglanden. In juni 2024 gaat Paul Uitewaal met pensioen. In dit interview kijkt hij terug op zijn werkzame leven op het snijvlak van onderzoek, medische praktijk en maatschappij.

‘Ik begeleidde een tijdlang een patiënt met schizofrenie. Elke 3 maanden kwam hij bij mij op het spreekuur voor een gesprek en een controle van de medicatie. Uit die gesprekken bleek dat hij veel stress kreeg van de drukte thuis. Voor zijn gezondheid zou het beter zijn als hij op zichzelf zou wonen. De gemeente wilde hem echter geen urgentie verlenen. Eigenlijk kun je dan als huisarts niets meer doen. Maar ik besloot voor hem een brief te schrijven en niet lang daarna kreeg mijn patiënt een zelfstandige woning. Tijdens de volgende gesprekken vertelde hij dat het rustiger was geworden in zijn hoofd en hij zich veel beter voelde. Ook kon hij nu ontspannener met zijn kinderen omgaan, omdat hij zich kon terugtrekken als het te veel voor hem werd. Daardoor knapten zijn kinderen zienderogen op. Voor mij was dit een treffend voorbeeld van hoe de gezondheid van een gezin kan verbeteren als er aandacht is voor de onderliggende problematiek.’

Wie benieuwd is naar de professionele drijfveren van Paul Uitewaal, vindt veel terug in bovenstaande anekdote. Al toen hij in de jaren 70 en 80 geneeskunde studeerde in Utrecht, koos hij voor een wetenschappelijke stage met als thema ‘arts en maatschappij’. Uitewaal: ‘We zagen dat artsen vaak geconfronteerd werden met ziekten die het gevolg waren van sociaalmaatschappelijke problemen. Neem bijvoorbeeld de mijnsluiting in Limburg, waardoor veel oud-mijnwerkers werkloos raakten en zich afgedankt voelden. Dat leidde tot gezondheidsklachten, waarmee ze bij de huisarts terechtkwamen. Maar de oorzaak lag niet in het medische domein. In feite moesten de huisartsen opruimen wat de maatschappij had laten vallen. Als studenten vroegen we ons af of ze daar goed aan deden. Konden zij niet beter gaan actievoeren tegen die sociale problematiek, in plaats van in de spreekkamer de klachten te verzachten? Dekten ze die klachten als arts niet te veel af? Dat soort vragen lijken nu niet zo vaak meer gesteld te worden. Maar toen waren ze vrij gangbaar en ze spraken mij erg aan.’

Aandacht voor diabeteszorg

Tijdens deze stage interviewde Uitewaal diverse huisartsen die zich inzetten voor acties in hun wijk. Dat deed hij onder andere in Rotterdam-Zuid, waar hij – na wat omzwervingen – in 1991 terugkeerde als huisarts in gezondheidscentrum Bloemhof-Hillesluis. Dat was wel wat anders dan de praktijk in Leusden, waar hij zijn huisartsenopleiding had genoten.


Uitewaal: ‘De patiëntenpopulatie bestond voor meer dan de helft uit (oud-)arbeidersgezinnen en voor 40% uit (voornamelijk Turkse) migranten. Veel patiënten hadden ernstige, vaak chronische ziekten en flink wat maatschappelijke problemen. Opvallend was dat bij de relatief jonge Turkse patiëntenpopulatie veel ouderdomsdiabetes voorkwam. Om die ziekte onder controle te houden en complicaties te voorkomen, is het belangrijk om de patiënt regelmatig te monitoren. Tegenwoordig is dat in de meeste huisartsenpraktijken prima geregeld met praktijkondersteuners. Maar destijds was die systematische zorg er nog niet. Daar heb ik in Rotterdam een begin mee gemaakt.’


Het was daarom niet geheel toevallig dat Uitewaal een aantal jaren later in contact kwam met de GGD Rotterdam. Deze wilde onderzoeken of diabetespatiënten met een Turkse migratieachtergrond beter af zouden zijn met cultuurspecifieke voorlichting in de eigen moedertaal. Uitewaal werd gevraagd om dat onderzoek uit te voeren, eerst in opdracht van de GGD en daarna bij de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daarbij vergeleek hij een groep Turkse patiënten die – naast de reguliere behandeling – cultuurspecifieke voorlichting kreeg in de eigen taal, met eenzelfde groep patiënten die alleen regulier werd behandeld.


‘De verwachting was dat de bloedsuikerwaarden van de eerste groep zouden verbeteren ten opzichte van die van de tweede groep’, aldus Uitewaal. ‘Bij diabetes zijn voorlichting over een gezonde leefstijl en therapie- en controletrouw immers cruciaal. Maar uiteindelijk bleek het verschil tussen de 2 groepen minimaal te zijn. Waarschijnlijk kwam dat doordat de bloedsuikerwaarden van de deelnemers bij het begin van het onderzoek al behoorlijk goed waren en er dus niet zo veel te verbeteren viel. Wel merkten we dat de gesprekken met de voorlichter voorzagen in een behoefte van diverse patiënten met stressgerelateerde klachten: zij bloeiden op door alle aandacht die ze kregen. Maar het effect op hun welzijn was geen onderzoeksvraag. 1, 2

Gezondheidsdialoog in de wijk

Het onderzoek leverde Uitewaal wel een doctorstitel op en die nam hij mee naar Den Haag. Daar bleef hij eenzelfde dubbelfunctie vervullen als in Rotterdam: hij werd onderzoeker bij GGD Haaglanden en huisarts bij gezondheidscentrum De Rubenshoek in de Schilderswijk. Die praktijk paste goed bij Uitewaal: ‘De Rubenshoek stond bekend als een gezondheidscentrum met actieve huisartsen, die oog hadden voor hun omgeving. Ze werkten veel samen met andere disciplines en omarmden graag nieuwe ideeën en initiatieven. Toen ze mij vroegen om bij hen te komen werken, hoefde ik dus niet lang na te denken. Ook de patiëntenpopulatie – 96% heeft een migratieachtergrond en velen hebben een taalachterstand en zijn sociaal en economisch kwetsbaar – paste inmiddels goed bij mijn ervaring. Natuurlijk vond ik het soms confronterend en ingewikkeld om met deze doelgroep te werken, maar ook altijd verrassend, bijzonder en uitdagend. Bovendien kon ik de ervaringen uit mijn praktijk direct meenemen naar mijn onderzoekswerk bij de GGD.’


Een van die onderzoeken was de ‘Gezondheidsdialoog in de wijk’. 3 Dit project kwam voort uit de frustratie die Uitewaal en andere huisartsen voelden over het geringe effect dat leefstijlprogramma’s hadden op patiënten met een migratieachtergrond en een lage sociaaleconomische status. ‘Veel van deze patiënten lijden aan chronische aandoeningen’, vertelt Uitewaal, ‘zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Die aandoeningen kun je deels behandelen met medicatie en regelmatige controles, maar daarnaast moeten de patiënten ook hun leefstijl aanpassen. We waren gewend om daarvoor terug te grijpen op leefstijlprogramma’s die “bewezen effectief” waren. Maar we merkten dat die programma’s bij onze doelgroep niet of nauwelijks aansloegen. Daarom concludeerden we dat we beter aan de doelgroep zelf konden vragen wat voor hen het beste zou werken.’

Gezondheidscentrum De Rubenshoek in de Schilderswijk (Foto: Henk Snaterse)

Stress als grootste gezondheidsprobleem

Dus gingen Uitewaal en zijn collega’s met wijkbewoners in gesprek over wat voor hen de grootste gezondheidsproblemen waren en hoe zij die zelf zouden kunnen aanpakken. Dat deden ze in de vorm van focusgroepgesprekken en korte interviews. Het project werd uitgevoerd in de Haagse Schilderswijk en de Rivierenbuurt en zowel de GGD als De Rubenshoek deden eraan mee. Uitewaal: ‘Het was een groot project waar ik veel van heb geleerd. Een leerpunt dat er voor mij uitsprong was dat de wijkbewoners stress als belangrijkste gezondheidsprobleem ervaarden. Daarbij ging het zowel om financiële stress door armoede en schulden, als om psychosociale stress vanwege bijvoorbeeld werkloosheid, opvoedings- en relatieproblemen. Ze gaven aan dat ze niet alleen leden aan de stress zelf, maar hierdoor ook belemmerd werden om een gezonde leefstijl te hanteren. Voor mij maakte dat duidelijk dat een leefstijlprogramma weinig zin heeft, als je niet eerst aandacht besteedt aan de stressverhogende factoren en hoe hiermee om te gaan.’


Het project had ook tot doel om samen met de wijkbewoners activiteiten te ontwikkelen om de gezondheidsproblemen in de wijk aan te pakken. Het idee was dat de wijkbewoners die activiteiten zelf zouden bedenken en uitvoeren, en er de (mede)verantwoordelijkheid voor zouden nemen. Helaas is dat niet gelukt, aldus Uitewaal: ‘We merkten dat de bewoners zich erg betrokken voelden bij het onderwerp en de bijeenkomsten hierover goed bezochten. Maar om vervolgens zelf de ideeën uit te werken in concrete acties, dat was een brug te ver. Daarvoor keek men toch weer naar de professionals, zoals de GGD en het maatschappelijk werk. Natuurlijk vond ik dat teleurstellend, vooral gezien het grote potentieel in de wijk. Maar ik blijf ervoor pleiten om patiënten zo veel mogelijk te betrekken bij de ontwikkeling van nieuwe gezondheidsprogramma’s. Dit zal organisch moeten gaan en in kleine stapjes, maar uiteindelijk bereik je zo meer dan wanneer artsen en hulpverleners van hogerhand alles zelf bedenken en optuigen.’

Effecten van tijdelijk huisverbod

Naast de Gezondheidsdialoog deed Uitewaal bij de GGD diverse andere onderzoeken, vooral op het gebied van huiselijk geweld. Een daarvan was een evaluatie van de effecten van de Wet tijdelijk huisverbod (Wth), die in 2009 in werking is getreden. Deze wet regelt dat (vermoedelijke) plegers van huiselijk geweld na een geweldsincident 10 dagen uit huis kunnen worden geplaatst. In die periode krijgen zowel de uithuisgeplaatste als de partner en kinderen hulp aangeboden. Aan Uitewaal en zijn collega’s werd gevraagd om te onderzoeken hoe mensen die zo’n tijdelijk huisverbod hebben meegemaakt, die periode en de gevolgen ervan hebben ervaren.


Uitewaal: ‘We hebben voor dit onderzoek zo’n 80 interviews gehouden met zowel uithuisgeplaatsten als achterblijvers. Vanuit hun perspectief hebben we alle aspecten van het tijdelijk huisverbod belicht. Ik vond dat heel interessant, omdat je ziet dat dingen niet zo zwart-wit zijn als ze van een afstand lijken. Zo werd – ook wanneer beide partners bij het geweld betrokken waren – vrijwel altijd de man gezien als pleger en als zodanig uit huis geplaatst. Daardoor voelden sommige mannen zich benadeeld en niet gehoord. Tegelijkertijd zagen we dat zowel achterblijvers als uithuisgeplaatsten baat hadden bij het huisverbod, met name vanwege de afkoelingsperiode en de geboden hulp. Uiteindelijk concludeerden we dat het huisverbod goed werd uitgevoerd, maar dat er nog wel ruimte was voor verbetering. Ik hoop dat we daaraan hebben bijgedragen.’ 4

Gebouw GGD Haaglanden (Foto: GGD Haaglanden)

Rol van de huisarts

Terugkijkend op zijn onderzoeksprojecten ziet Uitewaal een belangrijke rol voor de huisarts weggelegd: ‘Veel aandoeningen worden mede veroorzaakt door sociaal-maatschappelijke problemen, bijvoorbeeld op het gebied van financiën of huisvesting. En andersom hebben veel medische problemen als depressie en chronische ziekten impact op het gezin en de sociale omgeving. Die problemen kun je als huisarts meestal niet, of niet alleen, oplossen. Maar als je er geen aandacht aan besteedt, wordt de patiënt niet beter. Daarom denk ik dat de huisarts er goed aan doet om vaker te informeren naar deze sociaal-maatschappelijke problemen. En naar de impact daarvan op de rest van het gezin. Ik weet dat dit voor een huisarts lastig is, want het kost tijd en die is er vaak niet. Maar als je doorvraagt en het vertrouwen wint, kun je de patiënt gericht doorverwijzen en overtuigen om naar de juiste hulpverlener te gaan. Op de langere duur levert dat gezondheidswinst op, en meer voldoening voor de huisarts.’


Deze insteek vraagt wel om goede samenwerking tussen huisartsen, maatschappelijk werk, jeugdzorg, welzijn en andere hulpverleners. Bij De Rubenshoek hebben ze daartoe verschillende initiatieven genomen. Zo is binnen het ‘Zorgpad Financiële Problemen’ afgesproken dat huisartsen bij patiënten met stressgerelateerde klachten, actiever vragen of er financiële moeilijkheden zijn. 5 Blijkt dat het geval, dan verwijzen ze de patiënt direct door naar de maatschappelijk werker in De Rubenshoek. Die kijkt naar de achterliggende problematiek en leidt de patiënt naar passende hulp. Dat blijkt uitstekend te werken.


Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie de arts vermoedt dat de kinderen gevolgen ondervinden van de stressvolle situatie van hun ouders. Ook daarvoor is afgesproken dat de huisarts de patiënt hier actiever naar vraagt en zo nodig doorverwijst naar de jeugdzorgmedewerker in De Rubenshoek, die speciaal hiervoor is aangetrokken. Doordat deze medewerker de juiste contacten heeft, komen kinderen en hun ouders snel bij een geschikte hulpverlener terecht en worden onnodige verwijzingen naar gespecialiseerde jeugdzorg voorkomen. ‘Beide initiatieven zijn succesvol’, aldus Uitewaal, ‘omdat de maatschappelijk werker en de jeugdzorgmedewerker in hetzelfde pand zitten als de huisarts. Dat maakt de stap om binnen te lopen minder groot, wat voor de populatie van De Rubenshoek erg belangrijk blijkt te zijn. Zouden de hulpverleners een straat verder zitten, dan is de kans aanwezig dat de patiënt onderweg alsnog afhaakt. Helaas heb ik dat regelmatig meegemaakt.’

De gemeente aan zet

Voorwaarde voor dit soort initiatieven is wel dat de gemeente ze (mede)financiert, benadrukt Uitewaal: ‘Ik zou dit interview dan ook willen afsluiten met een oproep aan de gemeente om de samenwerking tussen de verschillende zorgdomeinen te blijven stimuleren en faciliteren. Want gebeurt dat niet, dan staat de huisarts met lege handen. En is de samenleving uiteindelijk duurder uit.’

Wilt u reageren?
Mail de auteur of de redactie

 Over de auteur

M. Wopereis, tekstbureau Lopende teksten

Referenties

  1. Uitewaal P. Type 2 Diabetes Mellitus and Turkish Immigrants: an educational experiment in general practice [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2003.
  2. Uitewaal PJM, Voorham AJJ, et al. No clear effect of diabetes education on glycaemic control for Turkish type 2 diabetes patients: a controlled experiment in general practice. Neth J Med. 2005, 63 (11): 428-34. PMID: 16397311.
  3. Uitewaal P, Atema V, Middelkoop B. Gezondheidsdialoog in de wijk. Epidemiologisch Bulletin 2017, 52 (4): 18-24. Hier online beschikbaar.
  4. Uitewaal P, van der Meer I, Wammes B, Keetman M. Ervaringen met het Tijdelijk Huisverbod. Ervaringen van achterblijvers en uithuisgeplaatsten met het Tijdelijk Huisverbod uit de regio Den Haag en de regio Delft, Westland, Oostland. GGD Den Haag; 2013.
  5. Van Wijck F. Met schulden naar het juiste loket. De Eerstelijns 2021, (2): 38-39.

De potlucklunch wordt iedere zaterdag georganiseerd rond lunchtijd. Er worden groenten en kruiden uit de tuin gebruikt om gerechten te bereiden. Aanvullend nemen stadstuinders zelf ingrediënten of gerechten mee om te delen tijdens de lunch.