Hoe kan bekostiging helpen in de transitie naar passende zorg?

In de praktijk worden de begrippen financiering en bekostiging vaak door elkaar gebruikt, maar er is een essentieel verschil. Dit wordt inzichtelijk door het gebruik van een metafoor, namelijk door een vergelijking te maken met taarten (zie figuur 1). Financiering is hoe de taarten zijn opgebouwd, terwijl de verdeling ervan de bekostiging betreft.

Financiering is het verkrijgen van financiële middelen om de uitgaven te dekken voor de te leveren zorg, ondersteuning of preventie. 6 In de Nederlandse gezondheidszorg is dit georganiseerd in 5 stelselwetten, oftewel de 5 ‘taarten’:

1. Zorgverzekeringswet (Zvw)
2. Wet langdurige zorg (Wlz)
3. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
4. Jeugdwet (JW)
5. Wet publieke gezondheid (Wpg).

Elke afzonderlijke taart is opgebouwd uit verschillende ingrediënten. De ingrediënten voor bijvoorbeeld de Zvw-taart zijn het eigen risico, de nominale premie minus de zorgtoeslag, en de inkomensafhankelijke bijdrage die wordt geheven via de inkomstenbelasting. 7 Gezamenlijk vormen deze ingrediënten de financiering van de zorg in de Zvw. Politieke keuzes bepalen de verhoudingen van de ingrediënten. Zo staat in het regeerakkoord van kabinet-Schoof dat het eigen risico verlaagd wordt. 8 Dit ‘gat’ zal dan echter moeten worden gedicht met een groter aandeel van 1 (of meer) van de andere ingrediënten van de taart.

Elke taart, dus elke wet, is bedoeld voor een specifiek type zorg. Zo is de taart van de Zvw-financiering specifiek bedoeld voor verzekerde zorg uit het basispakket. Punten van de Zvw-taart zijn bijvoorbeeld bedoeld voor verloskundige zorg, huisartsenzorg of voor een ander type zorg. Dit heeft als nadeel dat besparingen in de Zvw die bijvoorbeeld door inspanningen in het sociaal domein worden bereikt, vaak ten goede komen aan zorgverzekeraars. Bij de transitie naar passende zorg is er behoefte aan taartpunten die uit meerdere stelselwetten zijn opgebouwd. Een combinatie van punten uit verschillende taarten in 1 betaling kan domeinoverstijgende samenwerking tussen het medisch en sociaal domein verder stimuleren. Een mogelijke oplossing hiervoor kan buiten de financiering liggen, namelijk in de bekostiging.

Bekostiging verwijst naar de manier waarop een taart verdeeld wordt, dus de manier waarop zorgaanbieders worden betaald voor de zorg die zij leveren. Doorgaans worden zorgaanbieders betaald door een zorgverzekeraar of gemeente. Het bekostigen per verrichting, ook wel het traditionele bekostigingsmodel of fee-for-service genoemd, komt het meest voor. Voorbeelden hiervan zijn een tarief voor een consult fysiotherapie of een verrichting zoals het uitvoeren van een echo bij zwangerschap. Bekostiging gaat dus nadrukkelijk niet over het beschikbaar zijn van meer of minder financiële middelen, maar over de manier van verdelen van het geld. 1, 6

De manier van bekostigen kan het gedrag van zorgaanbieders beïnvloeden. Zo wordt de zorgaanbieder in het traditionele model beloond voor het leveren van méér zorg – ongeacht of dit bijdraagt aan betere patiëntuitkomsten. 1, 6  Dit kan leiden tot onnodige zorguitgaven en fragmentatie in de zorg, doordat de zorgaanbieders worden bekostigd, en niet de zorg behorend bij een aandoening of rondom een persoon. 9 Hierdoor sluit de traditionele bekostiging vaak niet aan bij de doelen van het IZA en GALA, die juist de samenwerking tussen zorgaanbieders en het afstemmen van zorg op de behoefte van de patiënt of burger centraal stellen.

Uit onderzoek blijkt dat zorgaanbieders die werken aan passende zorg, de manier waarop de huidige bekostiging is ingericht als belemmerend ervaren. 1 Dit komt bijvoorbeeld omdat samenwerking met andere zorgaanbieders vaak in eerste instantie extra tijd en geld kost en uiteindelijk minder oplevert. Immers: het efficiënter inrichten van zorg kan leiden tot het leveren van minder zorg en dus het ontvangen van minder inkomsten. Hierdoor is het vaak niet lonend om samenwerking tussen zorgaanbieders vorm te geven en passende zorg te organiseren.

Wanneer de huidige manier van bekostigen niet aansluit bij passende zorg en de systeemdoelen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg), kunnen alternatieve bekostigingsmodellen uitkomst bieden. 10, 11, 12 Alternatieve bekostiging biedt meer verantwoordelijkheid voor de zorgaanbieder, en daarmee meer vrijheid, om de zorg te organiseren op een manier die beter aansluit bij de zorginhoud en de intrinsieke motivatie om kwalitatief goede zorg te leveren.

Alternatieve bekostiging wordt in de literatuur gedefinieerd als bekostigingsmodellen anders dan het traditionele bekostigingsmodel van fee-for-service of betalen per verrichting. 13 Op basis van de mate waarin de verantwoordelijkheid wordt verschoven van betaler(s) (zorgverzekeraar of gemeente) naar zorgaanbieder(s), kunnen er 4 vormen van alternatieve bekostiging onderscheiden worden:

1. Prestatiebeloning, ook wel pay-for-performance of P4P genoemd, houdt in dat een expliciete bonus of juist een boete wordt gegeven voor het al dan niet behalen van vooraf vastgestelde doelen. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van eHealth, een tariefopslag bij coördinatie van wijkverpleging of bij het behalen van een kwaliteitsnorm. Prestatiebeloning wordt vaak toegepast naast de huidige, traditionele bekostiging. 14
2. Bij shared savings delen betaler en aanbieder(s) achteraf in gerealiseerde besparingen en/of verliezen ten opzichte van een vooraf bepaalde uitgavendoelstelling. Deze doelstelling kan betrekking hebben op een bepaald type zorg, een bepaalde aandoening of een bepaalde populatie binnen een regio. Doorgaans wordt een deel van de savings (of losses) gekoppeld aan gemaakte kwaliteitsafspraken. 15 Omdat bij shared savings besparingen gedeeld kunnen worden tussen aanbieders – bijvoorbeeld tussen huisartsen en gemeenten – kan dit model een oplossing bieden bij domeinoverstijgende samenwerking.
3. Bundelbekostiging, ofwel integrale bekostiging, houdt in dat er een vast tarief per episode en periode van zorg rondom een bepaalde aandoening wordt bepaald. Een voorbeeld hiervan is de bekostiging van de geboortezorg (zie voorbeeld 1). Het belangrijkste verschil met shared savings is dat aanbieder(s) en betaler niet delen in de gerealiseerde besparingen of verliezen. Deze vallen geheel ten deel aan de zorgaanbieder(s).
4. Populatiebekostiging is een vast bedrag per persoon of verzekerde voor het leveren van een samenhangend, ziekte-overstijgend pakket van zorg voor een afgebakende populatie. Een voorbeeld hiervan is hoe in Den Haag uitvoering wordt gegeven aan de Jeugdwet (zie voorbeeld 2). Het belangrijkste verschil met bundelbekostiging is dat populatiebekostiging gaat over de zorgvraag van een gehele populatie, ongeacht hoeveel zorg de populatie daadwerkelijk nodig heeft. Hierbij is het mogelijk om zorg vanuit verschillende stelselwetten te combineren en domeinoverstijgende samenwerking te faciliteren.

De bekostiging is onderdeel van het contract dat een zorgaanbieder en de betaler (zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente) sluiten. 6 Om tot een contract te komen is het ontwikkelen van een (alternatief) bekostigingsmodel niet voldoende.
In een contract staan namelijk ook afspraken over bijvoorbeeld het tarief, of dit vooraf of achteraf betaald wordt, welke zorg voor welke patiëntenpopulatie wordt geïncludeerd en/of uitgesloten, en welke aanvullende voorwaarden gelden. Zo kunnen bijvoorbeeld clausules worden opgenomen waarin bepaald wordt in welke situaties er wordt heronderhandeld.

Het ontwikkelen van een alternatief bekostigingsmodel en het uiteindelijk sluiten van een contract is een complex proces dat zorgaanbieder(s) samen met betaler(s) doorlopen. De Nederlandse Zorgautoriteit speelt hierbij een belangrijk rol door experimenten met alternatieve bekostiging te faciliteren en beleidsregels te maken. Hierbij is een goed beeld van het verbeterpotentieel – zowel zorginhoudelijk als betrekking hebbend op de bekostiging – in de specifieke context essentieel. Dit kan alleen met wederzijds vertrouwen, actieve betrokkenheid en voldoende kennis en eenheid van taal (eenduidig begrip van de terminologie) over financiering, bekostiging en contractering onder alle betrokkenen. 6​​​​​​​

Voorbeeld 1: integrale bekostiging van geboortezorg

Vanaf begin 2017 is het, in eerste instantie als experiment, mogelijk om contracten te sluiten waarin afspraken zijn opgenomen over integrale bekostiging van de geboortezorg. Het doel is om de kwaliteit van geboortezorg te verbeteren door samenwerking te bevorderen tussen zorgaanbieders zoals ziekenhuis/gynaecologen, eerstelijnsverloskundigen en kraamzorg. 16 Bij de traditionele bekostiging wordt elke betrokken zorgaanbieder apart betaald. Bij integrale bekostiging wordt juist 1 tarief afgesproken voor alle zorg rondom zwangerschap, bevalling en kraamzorg. Om een contract voor integrale bekostiging af te sluiten met zorgverzekeraars, werd een juridisch nieuwe entiteit opgesteld: een integrale geboortezorgorganisatie (igo) (zie figuur 2). In een igo zijn alle zorgaanbieders voor de geboortezorg verenigd. Onderling wordt afgestemd hoe de taken worden verdeeld en ingekocht bij de zorgaanbieders zelf. Uit onderzoek blijkt dat zorgprofessionals, bestuurders en zorgverzekeraars tevreden zijn over de samenwerking die als meer gestructureerd en minder vrijblijvend wordt ervaren. 17 Daarnaast worden veranderingen in zorggebruik en een minder grote stijging van zorguitgaven als gevolg van de integrale bekostiging van de geboortezorg gevonden. Er werden geen veranderingen gevonden in gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind. 4

Figuur 2 Integrale bekostiging van de geboortezorg (bron: bewerking door auteurs op basis van 17)

Voorbeeld 2: Jeugdwet in Den Haag

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor kwalitatief goede en toegankelijke jeugdzorg. Toch blijken er in de praktijk in Den Haag lange wachtlijsten, versnippering van jeugdzorgaanbieders, hoge administratieve lasten en stijgende kosten te zijn. Om deze redenen heeft de gemeente Den Haag met ingang van 2024 populatiebekostiging ingevoerd. 18 Dit houdt in dit geval in dat 2 zorgaanbieders, rondomJou en Kracht voor jeugd en gezin, een vast bedrag ontvangen voor alle jeugd in Den Haag (zie figuur 3). 19 Deze 2 organisaties zijn ieder verantwoordelijk voor een specifiek deel van de stad en regelen samen met andere zorgaanbieders en instellingen de zorg. Op deze manier communiceert en werkt de gemeente samen met 2 in plaats van 180 zorgaanbieders. Met het nieuwe bekostigingsmodel en de hiermee samenhangende reorganisatie streeft de gemeente naar jeugdzorg die zichtbaarder is voor wijkbewoners en waarin preventie centraal staat en de voortgang wordt gemonitord.

Ondanks consensus over de noodzaak tot hervorming van het traditionele bekostigingsmodel en de sterke theoretische basis van alternatieve bekostigingsmodellen, komt de gewenste transitie in Nederland moeizaam op gang. Veelbelovende initiatieven zijn gaande, zoals de 2 besproken voorbeelden, maar dergelijke initiatieven blijven veelal lokaal of regionaal. Daarnaast stranden veel initiatieven in de ontwikkelfase door bijvoorbeeld complexe regelgeving of een gebrek aan vertrouwen. Een voorbeeld hiervan is een shared savingsmodel in de farmaceutische zorg, waarbij partijen het niet eens konden worden over de manier waarop de besparingen en de mogelijke financiële risico’s onderling verdeeld zouden moeten worden. 20

Op het moment van schrijven is er onvoldoende kennis over welk type bekostigingsmodel en welke specifieke vormgeving ervan in welke context het beste werkt. Daarnaast worden kernbegrippen vaak door verschillende partijen verschillend gebruikt en geïnterpreteerd. Eenheid van taal is van belang om gezamenlijk een stap verder te komen in de transitie naar passende zorg. Financiering en bekostiging zijn hierin belangrijke, maar zeker niet de enige knoppen waaraan gedraaid kan worden om kwalitatieve zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor iedereen.