PS komen veel voor. Ongeveer 12% van de bevolking voldoet aan de criteria, en binnen de geestelijke gezondheidszorg kan dit oplopen tot ongeveer 50%. 1, 2 Mensen met een PS ervaren vaak een langdurig patroon van problemen in het contact met anderen, bijvoorbeeld binnen hun relatie of op het werk. 3 De gevolgen raken niet alleen de persoon zelf, maar ook familie, naasten en de samenleving.

Psychotherapie is de behandeling van eerste keuze bij PS. Deze behandelingen kunnen effectief zijn, maar duren vaak tenminste een jaar. 4 Veel mensen (rond de 30%) stoppen voortijdig met de behandeling. 5 Onder andere gezien de lange wachtlijsten en hoge mate van lijden is er behoefte aan behandelingen die sneller kunnen helpen.

Onderzoek laat zien dat ingrijpende of traumatische ervaringen, vooral in de jeugd, samenhangen met het ontstaan van PS. 6 Denk aan lichamelijke mishandeling, emotionele mishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik of andere langdurig belastende ervaringen. Een deel van de mensen met een PS heeft klachten die passen bij PTSS. 7 PTSS wordt echter soms niet goed herkend bij deze groep. 8 Maar ook wanneer iemand geen PTSS-klachten heeft, kunnen onverwerkte nare ervaringen bijdragen aan klachten van emotionele instabiliteit, angst, somberheid, wantrouwen of problemen in relaties.

Vanuit dit traumagerichte perspectief is het belangrijk om te onderzoeken of traumagerichte behandelingen effectief zijn bij mensen met een PS. Eerder onderzoek laat zien dat traumagerichte therapieën zowel de ernst van PTSS-klachten als symptomen van een PS kunnen doen verminderen. 7, 9 Dit betrof studies met deelnemers die zowel een PS als een diagnose PTSS hadden, alsook een studie met mensen zonder PTSS.

In laatstgenoemde studie werd door loting bepaald of iemand 5 sessies EMDR-therapie of geen behandeling (wachtlijst controlegroep) kreeg. Hafkemeijer en collega’s vonden dat de ernst van algemene klachten afnam en het persoonlijkheidsfunctioneren verbeterde, ondanks het beperkte aantal EMDR-sessies. 10 Deze studie is relevant, omdat nare herinneringen niet altijd hoeven te voldoen aan de officiële definitie van een traumatische gebeurtenis zoals dat gedefinieerd is voor PTSS. Ook ervaringen zoals emotionele verwaarlozing, afwijzing, gebrek aan steun, langdurige vernedering of emotionele mishandeling kunnen diepe sporen nalaten. Gezien de positieve resultaten van de hierboven genoemde studie werd een aantal jaar later een grote, gerandomiseerde effectstudie uitgevoerd.

Deze effectstudie onderzocht de invloed van EMDR-therapie op mensen met een PS en al dan niet de diagnose PTSS, de zogenoemde TEMPO-studie: Trauma-focused EMDR for Personality disorders among Outpatients. 11, 12, 13 Het doel was om te onderzoeken in hoeverre EMDR-therapie, vergeleken met een wachtlijst, leidt tot minder PS- en PTSS-klachten. Daarnaast werden het herstel van diagnoses, verbetering van persoonlijkheidsfunctioneren, de mate van emotieregulatie en het effect van EMDR-therapie op verschillende soorten nare herinneringen onderzocht.

De studie werd grotendeels uitgevoerd binnen Parnassia Groep Haaglanden en GGZ Delfland. Middels loting kreeg de helft EMDR-therapie en kwam de andere helft op een wachtlijst voor therapie. In totaal deden 159 mensen mee. Het grootste deel was woonachtig in Den Haag. Deelnemers moesten 18 jaar of ouder zijn en een vastgestelde PS hebben. Mensen konden niet deelnemen als zij onvoldoende Nederlands spraken of als sprake was van een geschat IQ lager dan 70. Verandering in symptomen werd geanalyseerd met linear mixed models en verandering in diagnostische status met behulp van generalized linear mixed models (zie kader).

De EMDR-groep kreeg 10 sessies van 90 minuten. Deze sessies werden 2 keer per week gegeven, gedurende 5 weken. De wachtlijstgroep kreeg in die 5 weken geen EMDR-therapie of andere behandeling voor de PS. De EMDR-behandeling begon met uitleg over de therapie. Daarna werd samen met de patiënt onderzocht welke herinneringen waarschijnlijk samenhingen met de huidige klachten. Daarbij werd gekeken naar PTSS-klachten, maar ook naar kernproblemen van de PS, zoals emotionele instabiliteit, negatief zelfbeeld, wantrouwen, angst voor afwijzing of problemen in relaties.

Eerst werden traumatische herinneringen behandeld die voldeden aan de officiële PTSS-criteria, zoals bijvoorbeeld die aan fysiek en seksueel geweld. Daarna richtte de behandeling zich op herinneringen aan andere nare of ingrijpende ervaringen die volgens patiënt en therapeut een belangrijke rol speelden in de huidige klachten en gerelateerd zijn aan de PS. Dat konden bijvoorbeeld herinneringen zijn aan emotionele mishandeling, emotionele verwaarlozing, verlies van een dierbare, gepest zijn of andere belastende gebeurtenissen. De behandeling werd gegeven door gecertificeerde EMDR-therapeuten (psychologen en artsen binnen de psychiatrie) die tenminste de basiscursus EMDR hadden gevolgd, voorafgaande aan de studie een dag training hadden gekregen en meededen aan maandelijkse supervisiebijeenkomsten gedurende de studie. Na de follow-up periode van 3 maanden kregen de deelnemers uit zowel de EMDR- als de wachtlijstgroep een gesprek met degene die de intake had gedaan, om te kijken of en zo ja, welke behandeling (nog) nodig was.

Uitkomstmaten

Op 3 momenten werden vragenlijsten afgenomen: vóór de start van de behandeling (T0), direct na de behandelperiode van 5 weken (T1) en 3 maanden later (T3). De volgende uitkomstmaten werden gebruikt:

• Ernst van de klachten van de PS (Assessment of DSM-IV Personality Disorders)
• Ernst van de klachten van PTSS (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5)
• Persoonlijkheidsfunctioneren (op het gebied van de eigen identiteit, zelfsturing, empathie en intimiteit, Level of Personality Functioning Scale-Brief Form 2.0)
• Emotieregulatie (hanteren van intense emoties, Difficulties in Emotion Regulation Scale)
• Diagnose PS (Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders)
• Nare ervaringen in de jeugd, zoals emotionele verwaarlozing, emotionele mishandeling, lichamelijke verwaarlozing, lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik geïnventariseerd (Childhood Trauma Questionnaire)

Van de 159 deelnemers kwamen 79 mensen in de EMDR-groep en 80 mensen in de wachtlijstgroep. Zie de beschrijving van de populatie in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 35 jaar. De meeste deelnemers waren vrouw (82%). Het percentage alleenstaanden was hoger in de EMDR-groep.

Bij 39% van de deelnemers werd bij de start van de studie een PTSS-diagnose vastgesteld (41% in de EMDR-groep en 38% in de wachtlijstgroep). Nare ervaringen in de jeugd, en in het bijzonder emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling, kwamen voor bij bijna alle deelnemers. Van de 79 mensen in de EMDR-groep stopten slechts 4 mensen (5%) voortijdig met de behandeling.

Ernst PTSS-symptomen duidelijk minder

Herinneringen aan fysiek misbruik (29,9%), emotioneel misbruik (28,6%) en aan overige ingrijpende gebeurtenissen, zoals verlating of een echtscheiding (37,7%), werden het vaakst behandeld. De ernst van PTSS-symptomen nam duidelijk af met EMDR-therapie bij zowel de groep met als zonder PTSS-diagnose (figuur 1).

Effect op klachten en diagnostische status PS

EMDR-therapie gaf een vermindering van klachten van PS (figuur 2). Ook het persoonlijkheidsfunctioneren en de emotieregulatie verbeterden meer in de EMDR-groep. 3 maanden na EMDR-therapie voldeed 44% niet meer aan de criteria voor een PS. In de wachtlijstgroep was dit 16%.

Een casus ter illustratie

Een 23-jarige vrouw, bekend met een borderline PS en woonachtig in Den Haag, had met name last van woedeaanvallen. Zij was seksueel misbruikt door haar voormalige partner, maar had geen herbelevingen daarvan. Haar woedeaanvallen waren begonnen na enkele gebeurtenissen waarbij haar moeder nare opmerkingen over haar maakte. De aanvallen zijn ernstiger geworden tijdens haar schooltijd, toen zij langdurig is gepest. Zij kreeg EMDR-therapie gericht op al deze herinneringen. Na enkele EMDR-sessies voelde zij zich rustiger. Aan het einde van de behandelperiode had zij meer ruimte voor het perspectief van de ander en liep de boosheid minder snel op.

Deze gerandomiseerde effectstudie laat zien dat EMDR-therapie, gegeven zonder enige andere behandeling, in een korte tijd effectief kan zijn voor mensen met PS. EMDR-therapie verminderde niet alleen PTSS-klachten, maar ook klachten passend bij PS. Het verbeterde ook emotieregulatie en persoonlijkheidsfunctioneren. De positieve veranderingen bleven zichtbaar tot 3 maanden na de behandeling.

Op dat moment voldeed 44% niet meer aan de diagnostische criteria voor een PS en 73% niet meer aan de criteria voor een PTSS-diagnose. De behandeling bleek veilig, de uitval was laag en er werden geen ernstige negatieve gebeurtenissen (bijvoorbeeld suïcidepogingen) gemeld. Ook waren er geen opnames nodig.

De resultaten sluiten aan bij het idee dat onverwerkte herinneringen aan nare ervaringen een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand houden van psychische klachten. 15 Volgens het achterliggende model van EMDR-therapie dragen herinneringen die niet goed zijn verwerkt bij aan klachten in het heden. Door deze herinneringen van hun emotionele lading te ontdoen, kunnen klachten sterk verminderen.

Een belangrijk punt is dat het niet alleen gaat om gebeurtenissen die officieel als trauma worden gezien volgens de PTSS-criteria, zoals bijvoorbeeld seksueel misbruik. Ook emotionele verwaarlozing, emotionele mishandeling, afwijzing, gebrek aan steun of andere pijnlijke ervaringen kunnen langdurige klachten geven. Juist dit soort ervaringen kwamen bij de patiënten veel voor. De studie ondersteunt daarom het idee dat traumagerichte therapie breder ingezet kan worden bij mensen met een PS, ook wanneer er geen officiële PTSS-diagnose is.

De resultaten suggereren dat EMDR-therapie een waardevolle bijdrage kan leveren in de behandeling van PS. Omdat de behandeling relatief kort is en toch duidelijke verbeteringen laat zien, zou EMDR goed kunnen passen binnen een stepped-care-aanpak. Dat betekent: eerst een gerichte, relatief korte traumagerichte behandeling inzetten en daarna opnieuw beoordelen of en zo ja, wat iemand nog verder nodig heeft. Sommige mensen hebben daarna misschien voldoende verbetering bereikt. Anderen hebben mogelijk aanvullende behandeling nodig, bijvoorbeeld gericht op relaties, zelfbeeld, emotieregulatie of andere hardnekkige patronen. Aangezien een deel mogelijk geen vervolgbehandeling nodig heeft, is de verwachting dat de lange wachtlijsten, onder andere in de regio Den Haag, zullen afnemen. Bovenal is het heel welkom voor de persoon zelf om in korte tijd een sterke afname van de klachten en problemen te ervaren.

Sterke punten van de studie

Deze studie had verschillende sterke kanten. Het was een onderzoek op meerdere behandellocaties waarbij door loting werd bepaald of iemand EMDR kreeg of niet. Er deden mensen mee met verschillende typen PS, niet alleen mensen met borderline PS. Dat is belangrijk, omdat veel eerder onderzoek vooral op borderline PS gericht was. Ook deden zowel mensen met als zonder PTSS mee. Daardoor kon worden onderzocht of EMDR-therapie ook werkt buiten de klassieke PTSS-doelgroep. Verder werden zowel vragenlijsten als klinische interviews gebruikt. Er werd dus gekeken naar ernst van klachten én naar diagnoses. Tot slot was de behandeluitval zeer laag (5%).

Beperkingen van de studie

Er zijn ook beperkingen. De controlegroep stond op een wachtlijst. Daardoor is niet helemaal zeker of de gevonden effecten specifiek door EMDR-therapie kwamen, of deels door andere niet-specifieke factoren, zoals aandacht, verwachting of het actief bezig zijn met behandeling. Toekomstig onderzoek zou EMDR-therapie moeten vergelijken met andere actieve behandelingen.

Een tweede beperking is dat deelnemers en therapeuten wisten wie EMDR-therapie kreeg. Dat is bij psychotherapie bijna niet te vermijden, maar het kan verwachtingen beïnvloeden. Ook was de follow-up periode van 3 maanden relatief kort en zijn de effecten op lange termijn nog niet bekend. Verder bestond de onderzoeksgroep vooral uit mensen met vermijdende, borderline, obsessieve compulsieve of andere gespecificeerde PS. Daardoor weten we minder goed of de resultaten ook gelden voor zeldzamere PS zoals een schizotypische, schizoïde, paranoïde, antisociale, narcistische, afhankelijke en theatrale PS. Tot slot was de meerderheid van de deelnemers vrouw, waardoor de resultaten minder goed generaliseerbaar zijn naar mannen.

Toekomstig onderzoek

Qua vervolgonderzoek moet worden nagegaan of de effecten van EMDR-therapie bij PS ook op langere termijn blijven bestaan. Ook is het belangrijk om EMDR-therapie te vergelijken met andere behandelingen, zoals gebruikelijke zorg, psychotherapieën voor PS en andere traumagerichte therapieën. Daarnaast moet onderzocht worden wat de beste manier is om EMDR-therapie aan te bieden: hoeveel sessies zijn nodig, hoe vaak per week, op welk moment in het behandeltraject, en welke patiënten profiteren met name? Ook zou verder onderzocht moeten worden of bepaalde soorten herinneringen of klachten voorspellen wie het meeste baat heeft bij deze behandeling.

Deze studie laat zien dat EMDR-therapie veilig en effectief kan worden toegepast bij mensen met een PS. De behandeling leidde tot minder PTSS-klachten, minder klachten van PS, betere emotieregulatie en beter persoonlijkheidsfunctioneren. Deze effecten werden gezien bij mensen met en zonder PTSS. Ook hielp EMDR-therapie bij het verwerken van verschillende soorten nare herinneringen, waaronder die aan ervaringen die niet voldoen aan de officiële PTSS-traumacriteria. De resultaten ondersteunen het bredere gebruik van traumagerichte behandelingen, zoals EMDR, bij PS. EMDR-therapie kan mogelijk dienen als een korte, veelbelovende eerste stap binnen een behandeltraject, waarna opnieuw bekeken kan worden of en zo ja, welke verdere hulp nodig is. Meer onderzoek is nodig om deze resultaten te bevestigen en EMDR rechtstreeks te vergelijken met bestaande behandelingen voor PS.