3 recente regionale onderzoeken bevestigen deze gezondheidsverschillen. Zij laten zien dat mensen met een Surinaams-Hindostaanse, Antilliaanse en Duitse herkomst, evenals mensen met een lagere sociaaleconomische positie, een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten vergeleken met andere groepen. Een lager risico hebben inwoners met een Marokkaanse herkomst en/of een hoog inkomen. 1, 2, 3 Deze bevindingen onderstrepen dat een uniforme benadering van preventie en vroege opsporing niet voor alle groepen toereikend is.

Mede op basis van deze onderzoeken is de regionale richtlijn voor huisartsen en medisch specialisten aangepast voor patiënten met een Surinaams-Hindostaanse herkomst en voor patiënten met een lagere sociaaleconomische positie. Het doel is om preventie en screening beter af te stemmen op het risicoprofiel van deze bevolkingsgroepen. Voor eventuele beleidsaanpassingen in groepen met andere herkomstlanden is aanvullend onderzoek met grotere datasets nodig, om te bepalen of verdere differentiatie van de zorg nodig is. Daarnaast is voor het bereiken van (extra kwetsbare) groepen meer specifieke aandacht nodig voor een betere aansluiting van behandeling en nazorg op de behoeften van die bevolkingsgroepen.

In Nederland zijn de gezondheidsverschillen tussen verschillende groepen inwoners groot. Zo leven inwoners met de 20% hoogste inkomens gemiddeld 8 tot 9 jaar langer dan inwoners met de 20% laagste inkomens. Het verschil in gezonde levensjaren is zelfs 25 jaar. 4 Een belangrijk deel van deze kloof wordt verklaard door verschillen in het vóórkomen van hart- en vaatziekten. Ook is al jaren bekend dat er verschillen zijn in hart- en vaatziekten tussen personen met verschillende migratieachtergronden. 1

De Nederlandse richtlijn voor de preventie van hart- en vaatziekten waar artsen mee werken, geeft aan de hand van een risicomodel een risicoschatting voor hart- en vaatziekten. Hierbij wordt gekeken naar leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk en cholesterol. Is het risico laag, dan krijgen mensen een leefstijladvies. Is het risico hoog, dan worden naast een leefstijladvies bloeddrukbehandeling en behandeling voor een hoog cholesterol overwogen. De richtlijn en het risicomodel houden bij de keuze voor de behandeling echter maar beperkt of niet rekening met verschillen in hart- en vaatziekten naar land van herkomst en sociaaleconomische verschillen. Het was onduidelijk of verdere differentiatie van de Nederlandse richtlijn nodig was in deze groepen. 5

Om te onderzoeken of differentiatie naar groepen nodig is binnen de regio Haaglanden, is met data uit de regio onderzoek gedaan naar de gezondheidsverschillen in hart- en vaatziekten tussen diverse bevolkingsgroepen. Hiervoor is gebruik gemaakt van ELAN (Extramuraal LUMC Academisch Netwerk), een datanetwerk met (gepseudonimiseerde) gezondheidsgegevens van 1,2 miljoen inwoners van Zuid-Holland (inmiddels circa 46% van alle inwoners van de regio Haaglanden en Leiden). Deze routine zorgdata (data die al standaard worden vastgelegd in zorgsystemen) van huisartsenpraktijken, ziekenhuizen, GGD’en en GGZ-instellingen en landelijke registraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), worden samengevoegd om onderzoek te doen en patronen in de data te herkennen. 6

Via deze aan elkaar gekoppelde datasets konden sociaaleconomische positie (op basis van inkomensgegevens), migratieachtergrond, zorggebruik, medicatievoorschriften en sterftegegevens worden gecombineerd met zorgdata om patronen rond gezondheidsverschillen in de data te herkennen.

Op basis van deze dataset zijn 3 onderzoeken gedaan naar de gezondheidsverschillen ten aanzien van hart- en vaatziekten in diverse groepen in de regio. In het eerste onderzoek is gekeken naar de sterfte aan hart- en vaatziekten in Den Haag. In het tweede onderzoek zijn de Nederlandse en Europese risicomodellen voor hart- en vaatziekten getest en in het derde onderzoek is gekeken naar sterfte na een diagnose voor hart- en vaatziekte. 1, 2, 3

Op basis van data is gekeken naar sterfte aan hart- en vaatziekten bij mensen van 45-75 jaar in Den Haag. De resultaten lieten grote verschillen zien tussen groepen met verschillende landen van herkomst en sociaaleconomische posities (inkomen) (figuur 1).

De sterfte aan hart- en vaatziekten was hoger bij mensen met een Antilliaanse, Surinaamse (in deze regio grotendeels van Hindostaanse afkomst) en Duitse herkomst, net als bij mensen met een lage sociaaleconomische positie (20% laagste inkomens). Mensen met een Marokkaanse herkomst en inwoners met de 20% hoogste inkomens hebben juist een 50% lager risico op sterfte aan hart- en vaatziekten (figuur 1). Hogere sterfte bij bijvoorbeeld inwoners van Duitse komaf komt door verschillen in bloeddruk, cholesterol, blootstelling aan fijnstof, stress, en leefstijlfactoren, zoals roken, overgewicht, onvoldoende bewegen en alcoholgebruik. 7 Ook zijn er aanwijzingen dat bij mensen met een Zuid-Aziatische oorsprong (zoals Hindostaanse Surinamers), erfelijke aspecten meespelen, zoals een andere vetverdeling en een ander herstel van bloedvaten. 8 Daarnaast is te zien dat de sterfte aan hart- en vaatziekten bij mannen in de leeftijd van 45-75 jaar hoger is dan bij vrouwen in die leeftijdscategorie. Dat komt doordat hart- en vaatziekten bij mannen gemiddeld 7-10 jaar eerder voorkomen. Kijken we in andere studies naar de sterfte aan hart- en vaatziekten bij alle leeftijdsgroepen, dan is dit bij mannen en vrouwen vergelijkbaar. 5

Wat opvalt in dit onderzoek is dat de sterfte aan hart- en vaatziekten bij deze Haagse groep 45-75-jarigen hoger is dan die bij dezelfde leeftijdsgroep in de Nederlandse bevolking. Ook is de spreiding in sterfte aan hart- en vaatziekten in groepen of wijken van Den Haag groot. Zo is de sterfte hoger in wijken als Moerwijk en de Stationsbuurt, en lager in bijvoorbeeld Leidschenveen en de Vogelwijk (figuur 1). 1

In onderzoek 1 werden duidelijke verschillen gevonden in sterfte aan hart- en vaatziekten tussen bevolkingsgroepen in Den Haag. In onderzoek 2 is gekeken of deze verschillen samenhangen met bekende risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, diabetes en cholesterol.

Hiervoor is de werkwijze voor risicobeoordeling volgens de Nederlandse richtlijn vergeleken met Europese modellen die rekening houden met verschillen tussen landen. Binnen Europa varieert het risico op hart- en vaatziekten namelijk sterk. Dit komt onder meer door verschillen in leefstijl, gezondheid en toegang tot zorg. Daarom gebruikt de Europese richtlijn 4 risicomodellen (laag, middelhoog, hoog en zeer hoog) om het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire ziekte en sterfte te schatten en om te bepalen of behandeling nodig is (zie kader). 11, 12

Nederland geldt als een land met een relatief laag risico en gebruikt daarom standaard het laag-risicomodel voor de hele bevolking. Andere landen vallen in hogere risicocategorieën, zoals Duitsland (middelhoog) of Polen (hoog). 12

In onderzoek 2 is onderzocht of dit uniforme Nederlandse laag-risicomodel ook goed aansluit bij de diverse bevolkingsgroepen in de regio Haaglanden. Daarvoor zijn alle 4 de Europese risicomodellen toegepast op regionale data en met elkaar vergeleken.

De uitkomst van dit onderzoek was dat het laagrisicomodel voor Nederland het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten in de regio Haaglanden ernstig onderschat bij:

• Personen uit Suriname (1,9 - 2,5 keer onderschatting);
• Personen met een lage sociaaleconomische positie (ongeacht land van herkomst; circa 1,5 keer onderschatting).

Andere groepen in regio Haaglanden waren te klein om deze evaluatie uit te kunnen voeren. Mogelijk kan deze evaluatie, nu er meer data beschikbaar komen, alsnog gedaan worden naar andere landen van herkomst, zoals de Antillen, Duitsland, Indonesië, Marokko, Turkije en Midden- en Oost-Europese landen. 2

Het model dat bedoeld is voor hoog-risicolanden (In Europa bijvoorbeeld gebruikt in Polen) bleek het risico voor deze groepen in Den Haag beter te voorspellen. Als dit model ook wordt toegepast op hoog-risicogroepen in Nederland, kan dat betekenen dat patiënten tot wel 10 jaar eerder in aanmerking komen voor bloeddruk- en cholesterolmedicatie, naast leefstijladviezen. Zou theoretisch iedere hoog-risicopatiënt 10 jaar eerder met medicatie starten, dan zullen niet alle hart- en vaatziekten voorkomen kunnen worden, maar kan het risico voor die patiënt wel tot 30% worden verlaagd. 12

Om te onderzoeken of gezondheidsverschillen tussen groepen bleven bestaan nadat de diagnose hart- en vaatziekte was vastgesteld, is de sterfte aan hart- en vaatziekten vergeleken tussen groepen uitgesplitst naar land van herkomst en inkomen. Nederlandse en regionale data over de periode 2017 - 2022 werden gebruikt. In de Nederlandse bevolking (ca. 17 miljoen) ontwikkelden ruim 240.000 mensen hartfalen, kregen 159.000 mensen een hartinfarct, 347.000 boezemfibrilleren en 186.000 een beroerte (tabel 1). Bij deze groepen patiënten is op basis van de CBS-overlijdensregistratie tot en met 2023 nagegaan wat de uiteindelijke overlijdensoorzaak was. 3, 10

Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten na een diagnose hart- en vaatziekte bleef verschillen tussen bevolkingsgroepen. Ook na correctie voor leeftijd, geslacht, diabetes en inkomen blijken er verschillen tussen groepen naar land van herkomst. Zo is het sterfterisico lager bij mensen van Marokkaanse herkomst en hoger bij mensen van Surinaamse herkomst, vergeleken met mensen van Nederlandse herkomst. Daarnaast speelt sociaaleconomische positie een belangrijke rol. Bij de onderzochte hart- en vaatziekten is het sterfterisico het laagst in de hoogste inkomensgroepen en het hoogst in de laagste inkomensgroepen. De Nederlandse en regionale data waren vergelijkbaar. 3

De daling van sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland in de afgelopen decennia, is toe te schrijven aan een combinatie van preventief beleid, zoals rookwetgeving en preventieprogramma’s, en verbeteringen in de klinische behandeling. 12, 13

Daarom is het bij het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten nodig om niet alleen naar een optimalisatie van behandeling te kijken. Het bevorderen van een gezonde leefstijl – zoals gezonde voeding, voldoende beweging, niet roken of vapen, matig alcoholgebruik en het beperken van stress – in combinatie met tijdige behandeling van risicofactoren, kan het risico op hart- en vaatziekten aanzienlijk verlagen. 12, 14, 15

Tegelijkertijd is het voor individuen niet altijd haalbaar om deze leefstijl vol te houden, bijvoorbeeld onder invloed van financiële stress of een ongezonde leefomgeving. Dit benadrukt het belang van beleidsmaatregelen die gezonde keuzes makkelijker maken, zoals regelgeving over voedselaanbod en het bevorderen van een gezonde leefomgeving. Als we de leefstijl voor iedereen kunnen omkeren naar optimale naleving van gezonde leefgewoonten, en risicofactoren adequaat behandelen, dan kan dit leiden tot een geschatte afname van circa 80% in het vóórkomen van hart- en vaatziekten en helpen om gezondheidsverschillen te verkleinen. 16

In Nederland zijn zorg en voorzieningen over het algemeen goed toegankelijk. Toch leiden gelijke toegang en behandeling, in de praktijk niet altijd tot gelijke gezondheidsuitkomsten.

De onderzoeken laten zien dat regionale (zorg)data waardevol zijn bij het inzichtelijk maken van gezondheidsverschillen en richting geven aan (regionaal) beleid. Ook maken zij duidelijk dat bestaande richtlijnen onvoldoende rekening houden met verschillen tussen bevolkingsgroepen. Daarmee kan gelijke behandeling onbedoeld bijdragen aan het in stand houden of zelfs vergroten van gezondheidsverschillen.

Het verkleinen van deze gezondheidsverschillen vraagt om een verschuiving van ‘gelijke zorg voor iedereen’ naar ‘passende zorg’. Dit betekent dat groepen met een hoger risico een passende risicoinschatting krijgen met intensievere preventie en begeleiding, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van zorg voor anderen.

Een dergelijke benadering, gericht op het bevorderen van gelijke gezondheidskansen (health equity) en populatiegerichte zorg, vraagt om aanpassingen in beleid, richtlijnen en organisatie van zorg. In de regio Haaglanden is met de aanpassing van de transmurale afspraak, waarbij overwogen kan worden de hoogrisicokaart te gebruiken bij hoog-risicogroepen, een kleine stap gezet. 18 En er gebeurt meer. In de regio zijn meerdere organisaties en initiatieven die zich inzetten voor het verkleinen van gezondheidsverschillen, zoals de Bas van de Goor Foundation, de LUMC Health Campus Den Haag, Universiteit Leiden en regionale partners, zorgorganisaties als Hadoks, HagaZiekenhuis en Haaglanden Medisch Centrum (HMC), wijkinitiatieven, gemeenten, Haaglanden Gezonder, Gezond en Gelukkig Den Haag en GGD Haaglanden. Ook is het mogelijk om gratis een leefstijlcheck, bloeddruk-, cholesterol-, en suikermeting te doen bij Hartcheckpunten van de Hartstichting in samenwerking met buurtsportcoaches. 19

De beschreven onderzoeken laten zien dat er, ook in een land met een (internationaal gezien) laag risico op sterfte door hart- en vaatziekten, duidelijke gezondheidsverschillen in hart- en vaatziekten bestaan. Zo ook in de regio Haaglanden. Deze verschillen zijn zichtbaar bij mensen zonder én met een gediagnosticeerde hart- en vaatziekte. Voor de regio vraagt dit om verbeterde preventie, vroegtijdige opsporing van risicofactoren, extra aandacht voor groepen met een hoger risico en betere aansluiting van behandeling en nazorg op de behoeften van verschillende bevolkingsgroepen.

Lees meer over de onderzoeken die beschreven staan in dit artikel in het proefschrift Cardiovascular Health Disparities. 3